首页 常识

病史小结如何书写

0次浏览     发布时间:2024-12-28 15:22:08    

病史小结是病历记录的重要组成部分,它应该简洁明了地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。以下是病史小结书写的要点:

病史小结书写要点

及时性 :应在患者就诊后24小时内完成。

真实性:

内容必须真实反映患者病情和诊疗过程。

完整性:

包含患者基本信息、就诊日期、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗及转归等信息。

连续性:

与前期病历保持连续性,避免重复和遗漏。

书写要求

字迹清晰,语句通顺,无错别字、漏字、衍字。

使用规范医学术语,避免简称、缩写。

如需修改,应在错误处画线删除,并注明修改日期及签名。

书写内容

患者基本信息:

姓名、性别、年龄、就诊号等。

就诊日期:记录患者就诊的具体日期和时间。

主诉:简要描述患者就诊时的主要症状和体征。

查体:详细记录患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等。

辅助检查:列出患者就诊期间进行的各项辅助检查,如影像学、实验室检查等。

诊断:明确患者的诊断,包括疾病名称、病因等。

治疗:详细记录患者的治疗方案、药物使用等。

转归:描述患者的病情变化、治疗效果。

病史采集小结示例

咳痰:记录痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

咯血:记录痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

病史记录格式及内容

一般资料:包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

主诉:主要精神症状及病程(就诊理由),要求精炼准确,症状不宜超过20个字。

注意事项

病史记录应体现出诊断和鉴别诊断思路。

记录应准确清晰,文字描述要体现出对症状的详细分析。

病史记录应在前两个环节后进行,有条理地分析整理后书写。

以上要点可以帮助您书写病史小结。

相关文章:

哪里能举报医院01-16

口头交接包括哪些内容01-13

生大病政府会给什么01-12

什么是虚假医疗01-11

什么是依法行医01-11

什么叫弱监护01-11

钢板什么情况会断01-10

出车祸检查什么01-10